간호학 석사학위 논문
지역사회 노인의 사전의료의향서에 대한
태도와 가족기능의 관계
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
임 유 순
지역사회 거주노인의 사전의료의향서에
대한 태도와 가족기능의 관계
지도교수 송 미 숙
이 논문을 간호학 석사학위 논문으로 제출함.
2019년 2월
아 주 대 학 교 대 학 원
간 호 학 과
임 유 순
임유순의 간호학 석사학위 논문을 인준함.
심사위원장 송 미 숙 인
심 사 위 원 유 미 애 인
심 사 위 원 부 선 주 인
아 주 대 학 교 대 학 원
2019년 1월 9일
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국문요약-본 연구는 지역사회 노인을 대상으로 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기 능의 관계를 파악하기 위한 서술적 조사연구로, 사전의료의향서의 작성에 대한 이행을 높이기 위하여 시도되었다. 본 연구는 연구목적을 이해하고 동의한 경기도에 거주하는 65세 이상 노인 145명을 대상으로 구조화된 설문지를 이용하여 2017년 12월 25일부터 2018년 1 월 20일까지 자료를 수집하였다.대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는 Nolan & Bruder(1997)가 개발하고 2003년 수정 보완한 Advace Directive Attitude Survey(ADAS)를 이혜림(2012) 이 번역한 도구와 가족기능은 Smilkstein(1978)이 개발한 Family APGAR도구 를 김옥수, 백성희(2003)가 수정 보완한 도구를 사용하여 측정하였다.
수집된 자료는 SPSS 18.0 프로그램을 이용하여 빈도, 백분율, 평균과 표준 편차, x2-test와 t-test와 one way ANOVA 및 Scheffe's test, Peason's correlation coefficient으로 분석하였다. 1. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는 평균 45.75점(±5.50)(최대 64점) 으로 이를 하위영역별로 살펴보면 「사전의료의향서가 가족에게 미치는 영향」 22.61점(±5.22)으로 가장 높았고, 「치료선택의 기회」 11.13점(±2.48), 「사전의 료의향서가 치료에 미치는 영향」9.10점(±1.59),「질병의 인식」 2.92점(±0.62) 순으로 나타났다. 2. 대상자의 가족기능 정도는 평균 6.41점(±2.79)(최대 10점)으로 나타났다. 이를 기능별로 살펴보면 「건강한 가족 기능군」이 44.3%로 9.19점, 「중등도 의 가족기능장애군」42.9%로 4.87점, 그리고 「심한 가족 기능 장애군」이 12.9%로 2점이였다.
3. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이는 지각 하는 건강상태가 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적으로 나타났다 (F=4.58, p=.012). 4. 대상자의 가족기능에 따른 사전의료의향서에 태도는 집단 간 유의한 차이 가 있는 것으로 나타났으며, 심한 가족기능 장애군에서 사전의료의향서에 대한 태도 점수가 유의하게 낮은 것으로 나타났다(F=5.85, p=.004). 5. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능(r=.29, p=.001)간에는 유의한 양의 상관관계를 나타났다. 이상의 연구결과를 종합하면 지역사회 노인의 사전의료의향서에 대한 태도 와 가족기능 간의 상관관계가 있음을 입증하였고 지역사회 노인에게 사전의료 의향서에 대한 긍정적인 태도를 주기 위한 기초자료로 제공할 수 있을 것으로 보인다. 핵심어: 가족기능, 노인, 사전의료의향서, 사전의료의향서에 대한 태도
차 례
국문요약 ⅰ 차례 ⅲ 표차례 ⅴ Ⅰ. 서론 A. 연구의 필요성 1 B. 연구목적 2 C. 용어정의 3 Ⅱ. 문헌고찰 A. 사전의료의향서 5 B. 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 8 Ⅲ. 연구방법 A. 연구설계 10 B. 연구대상 10 C. 연구도구 10 D. 자료수집 방법 12 E. 자료분석 방법 12 F. 윤리적 고려 13 Ⅳ. 연구결과 A. 대상자의 일반적 특성 14B. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도 17 C. 대상자의 가족기능 20 D. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 21 E. 가족기능 분류군별 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 24 F. 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 간 상관관계 25 Ⅴ. 논의 26 Ⅵ. 결론 및 제언 31 참고문헌 33 부록 A. 동의서 및 설명문 45 B. 설문지 47 Abstract 52
표 차 례
<표 1> 대상자의 일반적 특성 14 <표 2> 사전의료의향서에 대한 태도 18 <표 3> 대상자의 가족기능 분류군별 분포 20 <표 4> 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 21 <표 5> 가족기능 분류군별 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 24 <표 6> 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도 간 상관관계 ··· 25Ⅰ. 서 론
A. 연구의 필요성 노인인구가 많아짐에 따라 발전된 생명 연장기술로 의료비는 해마다 증가 하고 있고 실제로 70세 이상 노인 1인당 의료비는 국민 1인당 의료비의 3.4배 에 달하는 것으로 나타나 국가의 의료비 비중 중 노년기에 의료비가 집중되고 있다(건강보험심사평가원, 2015). 좋은 죽음의 속성 또는 본질에 대한 국내외의 다양한 연구결과에서 공통적 으로 보고하고 있는 두 가지 내용은 고통 없는 임종기와 임종기 의료와 관련한 자기결정권이라 하며(김신미, 2011), 이런 스스로의 죽음에 대해 인간의 삶을 품위 있고, 존엄하게 마무리하고 가치 있는 죽음을 맞이하자는 사회적 요청에 따라 사전의료의향서에 대한 논의와 요청 또한 거세지고 있는 것을 볼 수 있다 (문노을, 2013). 자기 결정권을 통한 사전의료의향서의 작성은 자신의 임종기에 대하여 생각 하고 준비할 수 있는 기회가 되며, 본인의 의지(자기결정권)에 따라 생의 마지 막을 마감하는 방법에 대하여 제도적으로 보장한다는 데 의미가 있다(이창배, 2016). 또한 사전의료의향서를 작성한 환자들은 작성하지 않은 환자에 비해 중 환자실 사망이 더 적었고, 인공호흡기 및 심폐소생술도 더 적게 받았다는 연구 결과와(허대석 등, 2013) 사전의료의향서를 작성한 경우와 사전의료의향서를 작 성한 기간이 길수록 즉 작성이 일찍 이뤄질수록 의료비용이 감소한 후향적 의 무기록 연구결과도 있다(김현지, 2018). 이런 사전의료의향서 작성의 필요성과 중요성은 증가 되고 있지만 국내에서 는 그 적용이 활발하게 이루어지지 못하고 있는 실정이다(문노을, 2013). 그 이 유는 노인의 경우 사전의료의향서에 대한 작성의사가 다른 연령대에 비해 비교 적 낮으며, 작성 해 본 경험도 낮기 때문이다.(서유리, 2017).노인은 사전의료의향서 결정에 대해 고려할 때 가족을 중요한 요인으로 생 각하며(박재원, 2012; 이민혜, 2014), 사전의료의향서 작성 시 노인과 가족이 하 께 의사결정을 하도록 고려해야한다(이민혜, 2014). 삶의 마지막 단계에서 어디까지 연명치료를 해야 하는 가를 결정하는 과정 은 의료진과 환자 그리고 가족들 모두 갈등을 경험하게 한다. 이런 갈등을 겪 는 일이 진료 현장에서 점점 증가하고 있으며(허대석, 2009), 연명의료를 결정 해야 하는 가족이나 보호자는 윤리적 고통을 겪게 되고, 치료중단 결정 시 윤 리적 딜레마에 빠질 수 있다고 한다(김애리, 2016). 하지만 연구대상자들과 그 들의 가족에게 사전의료의향서에 대한 적극적인 교육과 상담을 통해 사전의료 의향서에 대한 긍정적인 태도를 갖게 하였더니 사전의료의향서의 이행을 높인 결과가 있다(Luptak & Boult, 1994).
일본에서도 가족기능이 사전의료의향서 작성에 주요한 요인으로 작용하는 것으로 연구되어(Matsui, 2007), 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도간의 관련성을 확인해 볼 필요가 있지만 사전의료의향서에 대한 태도와 가족가능간 의 관계를 파악한 선행연구는 지금까지 병원에 입원해 있는 노인을 대상으로 한 연구뿐이다(김미혜, 2015; 이민혜, 2014). 그리고 선행연구결과 대상자의 일 반적 특성 중에는 연령, 최종학력, 결혼상태 그리고 치료비 지불형태, 지각하는 건강상태, 가족기능에 따라 사전의료의향서에 대한 태도가 일관성 있게 변화하 는 양상은 찾아 볼 수 없어(이혜림, 2012; 정승윤, 2014; 편혜준, 2012; 김미혜, 2015), 자신의 죽음에 대해 준비해야하는 지역사회 노인을 대상으로 일반적 특 성과 함께 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도와의 상관관계를 파악해 볼 필요가 있다. 그러므로 본 연구는 지역사회 노인의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기 능의 정도를 알아보고, 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능과의 관계를 조 사하여 사전의료의향서가 보편적으로 사용될 수 있는 근거 자료를 마련하고자 한다.
B. 연구의 목적 본 연구의 목적은 지역사회 노인의 사전의료의향서에 대한 태도를 파악하고, 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도 간 관계를 파악하고자함이며 구체적인 연구목적은 다음과 같다. 1. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능을 파악한다. 2. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이를 파악 한다. 3. 대상자의 가족기능에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이를 파악한 다. 4. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 간의 관계를 파악한다. C. 용어의 정의 1. 사전의료의향서에 대한 태도 1) 이론적 정의 : 사전의료의향서에 대한 태도는 대상자가 판단 능력이 없어 지기 전에 자신이 받고자 하는 치료행위와 원하지 않는 치료행위 또는 심폐소 생술 거절과 자신에게 시행할 의료행위의 의사결정 대리인 지명에 대한 개인이 갖는 신념의 강도와 반응에 대한 평가이다(Korean Academy of Medical Sciences, 2002; 한정란, 2003; 이민혜, 2014).
2) 조작적 정의 : 본 연구에서는 Nolan & Bruder(1997)가 만든 Advace Directive Attitude Survey(ADAS)를 동일저자가 2003년 수정·보완하여 개정한 것을 이혜림(2012)이 번역한 것으로 측정한 점수을 의미한다.
2. 가족기능 1) 이론적 정의 : 가족기능은 환자 가족의 역할과 수행으로서 가족행동을 의 미하며 그 행동의 결과가 사회의 존속, 유지 및 가족구성원의 욕구 충족에 어 떠한 영향을 주는가라는 문제와 관련된 개념을 말한다(한국가족연구회, 1994). 2) 조작적 정의 : 본 연구에서는 Smilkstein(1978)이 개발한 Family APGAR도구를 김옥수, 백성희(2003)가 수정 보완한 도구를 사용하여 측정한 점수를 의미한다.
Ⅱ. 문헌고찰
A. 사전의료의향서사전의료의향서(Advanced Directive: AD)란 19세 이상인 사람이 자신의 연 명의료중단 등의 결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 작성한 문서를 의미한 다(보건복지부, 2016). 이는 무의미한 생명연장에서 벗어나 대상자 개인의 존엄 을 최우선시하고 삶의 질과 품위 있는 죽음에 대한 결정권을 존중하기 위해 의 학적 치료에 대한 자율성을 보장하여 개인의 의사를 미리 결정하도록 해주기 위한 것으로(이영규, 2017) 가장 중요한 항목은 회생가능성 없는 비가역적 사망 과정에 진입한 경우, 사망의 과정을 의미 없게 연장시키는 심폐소생술과 인공 호흡기 적용에 대한 의사표시 부분이다(이순성, 2012). 이런 자기결정권의 행사 를 확인할 수 있는 사전의료의향서는 환자가 본인의 상태에 대하여 충분한 정 보를 가지고 판단한 경우와 건강할 때 미리 작성하여(국가생명윤리심의위원 회, 2013) 판단능력이 상실했을 때 연명의료에 대해 원하는지 원하지 않는지를 미리 결정하여 작성하는 생전유언과 개인이 자신의 치료에 관한 의사결정을 할 수 없는 때에 대신할 대리결정자를 지명해 놓는 대리인 지정으로 되어있다(김 성복, 2011). 이런 사전의료의향서에 좋은 점은 첫째. 환자의 권리 확보뿐 아니라 의사의 치료결정에 대한 정당성 확보에도 도움이 된다(홍영선, 이동익, 2008). 둘째. 인간존중과 관련된 임종기의 삶의 질과 가족 그리고 의료인의 불필요 한 갈등과 소송을 막는데 있어 매우 중요하다(조계화, 안경주, 김균무, 2011). 셌째. 개인이 명시적으로 자신이 어떻게 치료를 받겠다는 의사를 표시함으로 써 개인과 가족에게 죽음을 준비할 수 있는 기회를 제공한다는 면도 있다(이은
영, 박인경, 이일학, 2011). 넷째. 환자가 자신에게 제공되는 의료의 특징과 성격을 결정할 수 있는 최종 적 권한을 행사하며, 이익이 되지 않는 불필요한 치료로 인한 고통에서 보호받 을 수 있다(홍성애, 2010). 다섯째. 개인의 자율성을 높이고 의사결정이 불가능 할 경우 자신의 가치관 과 희망에 근거한 치료의사 결정을 내리도록 한다(박재원, 2012). 하여 치료에 대한 의사결정 및 죽음으로 인한 가족의 고통을 감소시키고 노인과 가족 모두 가 죽음을 준비할 수 있도록 한다는데 사전의료의향서는 그 의의가 있다(박재 원, 2012). 또한 사전의료의향서 작성은 무의미한 연명치료의 시행을 줄이고 연 명치료와 관련하여 발생하는 의료비 억제 효과가 있다(김현지, 2018). 사전의료의향서에 대한 연구는 ‘보라매 병원’사건과 세브란스 ‘김 할머니’ 사 건이후 2000년대 초에 본격적으로 시작했으며(김신미, 홍영선, 김현숙, 2010), 이 두 가지 사건으로 법제화 논쟁이 있었고 2008년 ‘호스피스·완화치료에 관한 법률안’이 제출하고, 2009년엔 ‘존엄사 법안’, ‘삶의 마지막 단계에서 자연스러운 죽음을 맞이할 권리에 관한 법률안’이 제출되었지만 법안은 국회 문턱을 넘지 못했다. 그러던 2013년 정부는 국가생명윤리심의위원회를 통해 회생 가능성이 없고, 원인 치료에 반응하지 않으며, 급속도로 약화되는 즉 임종과정에 있는 환 자에 한해 연명치료를 중단할 수 있는 내용의 특별법 제정을 권고하는 안을 발 표했다(국가생명윤리심의위원회, 2013). 이후 연명의료결정법(호스피스·완화의요 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률)이 2016년 국회 본 회의 를 통과하여 임종기 환자의 자기결정에 따른 무의미한 연명치료를 중단할 수 있는 법적 근거를 마련하였고(정순태, 2016), 2018년 2월부터는 연명의료계획서 가 법적으로 유효한 서류로 인정되고 있다(보건복지부, 2018). 그러나 법안, 시 행령, 시행규칙에 관련 서식까지 합하여 40여 페이지에 달하는 복잡한 연명의 료결정법으로 적용이 어려워 현실 가능한 가족동의 등으로 법이 개정되었으며 (대한병원협회, 2018) 보건복지위원회 박인숙위원은 자기결정권을 존중하여 인 간으로서 존엄과 가치를 보호하는 취지에 맞게 시행될 수 있도록 지속적인 제
도보완이 필요하다고 하였다(대한의사협회, 2018). 이런 시점에서 대상자의 사 전의료의향서에 대한 태도를 알고 접근해야 보다 많은 사람들에게 사전의료의 향서의 작성율을 높일 수 있을 것이다. 국내의 경우 6.7%와 5.2%(정은옥, 2018; 편혜준, 2013)만이 사전의료의향서 를 작성해본 경험이 있는 것으로 나타나 국내 노인의 사전의료의향서 작성률이 현저히 낮음을 보여준다(정은옥, 2018). 하지만 사전의료의향서에 대한 인식은 낮으나 사전의료의향서에 관한 설명을 듣고 나서 응답자의 대부분이 찬성하는 것으로 나타났으며(김수현, 2010; 김신미 외, 2013; 손덕승, 2008; 윤은숙, 2009; 최진경, 2012), 실제로 ‘김 할머니’ 사건 이후로 사전의료의향서 작성은 61.1%에 서 80.9%로 크게 증가하였다(김현지, 2018). 2008년 사전의료의향서의 실현 가능성이 높은 경우로 미국 국회에 제출된 보고서에 의하면 나이가 많고, 높은 사회적 지위, 다양한 질병을 가지고 있으 며, 사전의료의향서 혹은 생의 마지막 치료 선택에 대한 지식이 있고, 생의 마 지막 논의에 대한 긍정적 태도와 사전의료의향서를 작성한 경우이다(이은영 외, 2011). Lupak & Boult(1994)의 연구에서도(이혜림, 2015에 인용됨) 사전의 료의향서에 대해 적극적인 교육과 상담을 통해 사전의료의향서에 대한 긍정적 인 태도를 갖게 하였으며 이는 실제 사전의료의향서에 대한 이행을 높이는 결 과도 있다.
지각하는 건강상태도 사전의료의향서의 태도에 영향을 미쳐(Johsnton, 1994; Nolan & Bruder, 1997; 이혜림, 2011; 홍성애, 2010) 주관적 건강상태가 나쁠수 록 사전의료의향서 작성 의향이 있는 것으로 조사된 연구도 있다(이미숙, 2017). 죽음 담론을 기피하는 우리문화이지만 미리 수의를 준비해 놓는 것 또한 우 리문화의 한 단면이고, 매장문화가 화장 문화로 많이 바뀐(이순성, 2012) 시점 에서 사전의료에 대해 논의가 시작되고, 사전의료의향서 제도의 활성화를 위해 서는 사전의료의향서에 대한 대상자의 태도를 고려해야 한다(이민혜, 2014). 선행연구에서 사전의료의향서에 대한 태도와 관계가 있는 것으로 나타난 것
은 연령, 소득수준, 교육수준, 종교, 자가 보고된 건강상태와 가족기능 그리고 사전의료의향서 작성 여부, 사전의료의향서에 대한 사전지식과 병원비 부담자 (kim, 2011; 김미혜, 2015; 서유리, 2017; 이혜림 2012)이다. 하지만 연령에 따라 사전의료의향서에 대한 태도가 일관성 있게 변화하지 않으며(이혜림, 2012), 가 족의 형태도 노인의 건강 행위에 영향을 미친다(김진구, 2011; 편혜준, 2012). 이렇듯 사전의료의향서의 태도와 관계있는 요인들이 일관성 있지 않은 것을 볼 수 있다. 하지만 자신의 삶을 스스로 결정할 수 있는 연명의료결정법은 2018년 2월 3일 제정되고 개정까지(2018년 8월 4일)되어 시행되고 있다. 이에 죽음을 삶의 마지막 발달단계로 둔 지역사회 노인에게 사전의료의향서에 대한 태도를 알아보는 것이 사전의료의향서의 작성을 높이는 교육 자료를 만드는데 기초자 료가 될 것으로 생각한다. B. 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 가족은 개인들로 구성된 집합체이지만 단순한 가족 구성원의 합이 아니고, 그 구성원들이 환경, 물질, 에너지, 정보 등을 교환하는 생물, 심리, 사회적으로 통합된 개방체계라는 특성을 갖는다. 그러므로 지지체계로서 가족의 역할은 매 우 중요하다(이선화, 2014; 함단옥, 2004). 가족기능은 어떤 정해진 목적이나 미지의 목표를 달성하기 위해 개인 또는 가족 구성원 모두에게 맡겨진 모든 작용을 뜻한다(Miller & Ellen, 1980).
가족애를 중시하는 한국적 문화에서 생명과 같은 무거운 주제가 내 가족의 문제가 되면 이성적 판단이 어렵기 때문에(최지윤, 권복규, 2009) 심페소생술 실시, 인공호흡기 적용, 경관영양 공급과 수술시행 여부 등이 포함된 사전의료 의향서의 작성과 이행에서 가족과의 관계 및 가족기능이 중요하다(이선화, 2014). 의료 현장에서 심폐소생술 금지 지시는 주로 의사에 의해 제기되고 의 료진과 가족들 간의 상의에 의해 결정되는 것이 대부분이며(송태준, 김규포, 고
윤석, 2008), 환자의 의사결정 능력 여부를 떠나서 생명 연장술의 중단을 결정 하는 사람도 많은 사례에서 의사와 가족으로 보고하고 있다(김신미 등, 2002; 박연옥, 2003; 정윤철, 1995). 하지만 사전의료의향서는 자신의 연명의료중단 등 의 결정 및 호스피스에 관한 의사를 직접 작성하는 것이다(보건복지부, 2016). 대부분의 노인들은 가족에게 신체적, 심리적, 경제적으로 의지하며 서로 영 향을 주고받는 관계에 있다(최성실, 2016). 이런 가족을 공동운명체로 여기는 우리나라에서는 환자의 생명에 관해 환자 본인보다 가족의 결정을 중시하는 경 향이 있어(김애리, 2016) 사전의료의향서 작성 시 가족에 대한 의존도가 높고 (김보배, 2009) 가족이 중요한 요인으로 작용한다는 것을 알 수 있으며 노인의 사전의료의향서에 대한 태도에도 영향을 미칠 것으로 생각된다(서유리, 2017). 동양권 문화인 일본에서도 가족기능이 사전의료의향서에 주요한 요인으로 나타났고(Matsui, 2007) Lawrence(2009)도 가족은 누구보다 나의 가치관 및 희 망을 잘 반영한다고 생각하기에 사전의료의향서 작성과정에 중요한 역할을 담 당한다고 하였다. 실제로 ‘호스피스 완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료 결정에 관한 법률안’ 즉 ‘웰 다잉법’은 현재 또는 곧 닥칠 상태에 대하여 충분한 정보 를 가지고 판단하여 의사와 함께 작성한 서류를 명시적 의사표시 방법으로 권 유하되 연명의료 지속여부를 본인이 결정할 수 없을 때 즉 사전의사를 확인하 지 못할 경우 가족과 의사의 결정으로 인정할 수 있게 하였다(보건복지부, 2013). 이처럼 대상자의 마지막 의사결정 단계에서 가족은 자기결정에 도움을 주는 중요한 역할을 수행하고 있다(이인영, 2009). 그러므로 가족 구성원이 참 여하여 사전의료의향서에 대한 의사결정을 할 때 노인과 가족에게 질적인 간호 를 하기 위해 가족기능을 사정하고, 가족을 이해하는 것이 중요하다(Boelk & Kramer, 2012; Kissane, 2003). 이에 지역사회 노인의 가족기능을 알아보고, 사전의료의향서에 대한 태도와 의 관계를 알아보는 반복연구가 필요하다고 생각된다.
Ⅲ. 연구방법
A. 연구설계 본 연구는 지역사회 노인의 일반적 특성과 사전의료의향서에 대한 태도 및 가족기능 간 관계를 알아보기 위한 서술적 상관관계 연구이다. B. 연구대상 연구대상은 경기도에 거주하는 65세 이상 노인으로 의식이 명료하고 국문 해독이 가능하여 설문지의 내용을 듣고 이해하며 의사소통이 가능한 자로 본인 이 자발적으로 연구참여에 동의한 자이다. 본 연구에 필요한 대상자 수는 표본크기 계산 프로그램인 G-power 3.1을 이용하여 5% 유의수준과 효과크기 0.25 그리고 검정력 80%에서 상관관계 분석 에 필요한 최소 표본크기는 123명으로 산출되었다. 그러나 탈락률을 고려하여 145부의 설문지를 배부하여 회수된 설문지는 145부이었고 그 중에서 자료가 불 충분한 5명을 제외하고, 140명을 최종 분석에 사용하였다. C. 연구도구 1) 사전의료의향서에 대한 태도사전의료의향서 대한 태도는 Nolan & Bruder(1997)가 만든 Advace Directive Attitude Survey(ADAS)를 동일저자가 2003년 수정·보완하여 개정한 것을 이혜림(2012)이 번역한 것으로서 a) 치료선택의 기회 4문항, b) 사전의사
결정이 가족에게 미치는 영향 8문항, c)사전의사결정이 치료에 미치는 영향 3문 항, d) 질병의 인식 1문항의 총 16문항으로 구성되어있다. 각 문항은 Likert scale로 1점은 강한 부정, 4점은 강한 긍정을 측정하며 점수 범위는 16점에서 64점으로 점수가 높을수록 사전의료의향서에 대한 긍정적인 태도를 갖고 있음 을 의미한다.
개발 당시 도구의 신뢰도는 Nolan과 Bruder (1997)의 연구에서 Cronbach's α=.74였고, 이혜림(2012)의 연구에서는 Cronbach'⍺= .79였고, 본 연구에서의 신 뢰도는 Cronbach'⍺=.84이였다.
2) 가족기능
가족기능은 Smilkstein(1978)이 개발한 Family APGAR도구를 김옥수, 백 성희(2003)가 수정 보완한 도구로 측정하였다. 이 도구는 가족 상호간의 적응력 (Adaptation), 협력성(Partnership), 성장성(Growth), 애정성(Affection), 해결성 (Resolve)을 나타내는 5개의 항목으로 0점은 ‘거의 아니다’, 1점은 ‘가끔 그렇 다’, 2점은 ‘항상 그렇다’의 3점 평정 척도로 구성되어있다. 가족기능은 최고 10 점에서 최저 0점까지 나타날 수 있으며 전체 점수를 기준으로 하여 7-10점은 건강한 가족기능군, 4-6점은 중등도의 가족기능장애군, 0-3점은 중증의 가족기 능장애군으로 분류한다. 도구의 신뢰도는 김옥수 등(2003)의 선행연구에서 Cronach’ a= .88이었다. 본 연구에서의 신뢰도는 Cronach’ a= .89였다. 3) 일반적 특성 문헌고찰을 통해 사전의료의향서에 대한 태도와 관계 있는 것으로는 대상자의 성별, 연령, 교육정도, 결혼상태, 소득수준 등의 인구사회학적 특성이 있을 수 있으며, 지각하는 건강상태 등과 같은 건강관련 특성이 있어 이를 수집하기 위해 12개 문항의 구조화된 설문지로 구성하였다. 이 중 지각된 건강상태는 대 상자가 주관적으로 느끼는 것이기 때문에 수치평가척도(Numeric rating scale)
를 이용하여 스스로 건강상태를 평가하는 방법으로 측정하며, 0점을 ‘매우 나 쁨’에서 10점을 ‘매우 좋음’을 기준으로 하여 점수를 표현하였다. D. 자료수집방법 본 연구는 경기도 소재 노인 종합 복지관에 방문한 65세 이상 노인 대상자 를 연구대상자로 구조화된 설문지를 이용하여 2017년 12월 25일부터 2018년 1 월 20일까지 자료를 수집하였다. 복지관의 담당자에게 협조를 얻어 연구의 취 지 및 목적을 연구자가 직접 설명하여 참여를 동의한 대상자에 한하여 서면동 의를 받고 대상자에게 설문지를 배부하였다. 연구 대상자는 연구자가 먼저 동의서를 읽어준 후 연구목적을 이해하며 연 구참여에 동의한 경우에만 서명하도록 하였다. 설문지는 자가응답하도록 하였 고 대상자의 요청 시 연구자가 추가 설명을 하였으며 작성된 설문지는 연구자 가 직접 회수용 봉투에 넣은 후 수거하였다. E. 자료 분석방법 본 연구에서 수집된 자료는 SPSS 18.0 프로그램을 이용하여 분석하였으며, 구체적인 통계분석 방법은 다음과 같다. 1. 대상자의 일반적 특성은 실수, 백분율, 평균등 기술통계로 분석하였다. 2. 대상자의 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도는 실수와 백분율, 평균 과 표준편차로 분석하였다. 3. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이와 가족 기능에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이는 x2-test와 t-test, one way ANOVA를 통해 분석하고 Scheffe’s test로 사후검증 하였다.
Peason’s correlation 으로 분석하였다. F. 윤리적 고려 본 연구는 2017년 10월 경기도 소재 A대학병원 소속기관의 임상연구 윤리 심의위원회(승인번호: AJIRB-MED-SUR-17-279)로부터 승인을 받았다. 연구자 가 직접 연구목적을 설명하고 서면동의를 받은 후 연구 참여에 동의하는 연구 대상자에게만 자료를 수집하였다. 연구번호를 사용하여 익명성과 비밀보장을 하였고, 개별 밀봉봉투를 이용하여 설문지를 수거하였고, 동의서와 설문지는 일 정기간 보관함에 보관하고 연구자가 안전하게 폐기할 것이다.
Ⅳ. 연구결과
A. 대상자의 일반적 특성 본 연구 대상자의 일반적인 특성은 <표 1>과 같다. 대상자는 140명으로 과반수 이상이 남성으로 72명(51.4%)으로 평균연령은 72.91세(±5.75)로서 70～75세군이 가장 68명(48.6%)으로 가장 많았으며 70세 미 만과 75세 초과가 각각 36명(25.7%)이었다. 종교는 있음이 85명(60.7%), 없음이 55명(39.3%)이며, 교육수준은 고졸미만 31명(22.1%)과 고졸이상이 109명(77.9%) 로 나타났다. 결혼상태는 미혼/사별이 22명(15.7%), 기혼이 118명(84.3%)로 나타났고, 소 득원은 개인저축/연금이 139명(71.3%), 가족지원 26명(13.3%), 정부보조가 18 명(9.2%), 모름/답변거부가 9명(4.6%)순이었다. 한 달 수입은 100만원～200만원 미만이 61명(43.6%), 200만원～300만원 미만이 34명(24.3%), 300만원～400만원 미만이 28명(20.0%), 400만원 이상이 17명(12.1%)순이었다. 현재 동거인은 가족 들과 함께가 118명(84.3%)이고 독거가 22명(15.7%), 만성질환 여부에 예라고 답한 대상자는 72명(51.4%)이었다. 사전의료의향서를 작성할 의사가 있다고 응답한 대상자가 대부분(70.7%)이 었다. 사전의료의향서 결정 형태는 ‘가족과 꼭 상의하여 결정’하겠다고 응답한 비율이 41.4%(58명)로 가장 많았으며, 그 다음은 ‘필요시 가족과 상의’가 30.0%(42명), ‘스스로 단독으로 결정’이 28.6%(40명) 순이었다. 스스로 지각하는 건강상태는 평균 7점으로 나타났다.<표 1> 대상자의 일반적 특성 (N=140) 특성 구분 실수 % 평균±표준편차 성별 남성 72 51.4 여성 68 48.6 연령(평균) 평균연령 72.91±5.75 70세 미만 36 25.7 70-75세 68 48.6 75세 초과 36 25.7 종교 없음 55 39.3 있음 85 60.7 교육수준 고졸미만 31 22.1 고졸이상 109 77.9 결혼 상태 미혼/사별 22 15.7 기혼 118 84.3 소득원 (다중응답) 개인저축/ 연금 139 71.3 가족지원 26 13.3 정부보조 18 9.2 모름/답변거부 9 4.6 한 달 수입 100 - 200만원 61 43.6 200 - 300만원 미만 34 24.3 300 - 400만원 미만 28 20.2 400 만원 이상 17 12.1
<표 1> 대상자의 일반적 특성 (계속) 특성 구분 실수 % 평균±표준편차 현재 동거인 독거 22 15.7 가족들과 함께 118 84.3 만성질환 유무 있다 72 51.4 없다 68 48.6 있다 99 70.7 사전의료 의향서 작성 의사 없다 41 29.3 사전의료 의향서 결정 형태 스스로(단독) 결정 40 28.6 가족과 꼭 상의하여 결정 58 41.4 필요 시 가족과 상의 42 30.0 지각하는 건강상태 1점 ~ 3점 5 3.58 7.00±2.04 4점 ~ 6점 48 34.3 7점 ~ 10점 87 62.2
B. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는 <표 2>와 같다. 사전의료의향서에 대한 태도(최대 64점)는 평균 45.75점(±5.50)으로 평균평점 2.86점(±0.34)이었다. 사전의료의향서에 대한 4개의 하위영역 중 ⌜사전의료의향서가 가족에게 미 치는 영향⌟ 22.61(±5.22), 그 다음이 ⌜치료선택의 기회⌟가 11.13(±2.48), ⌜사 전의료의향서가 치료에 미치는 영향⌟ 9.10점(±1.59), ⌜질병의 인식⌟이 2.92(±0.62)순이었다. 가장 긍정적인 태도를 보였던 3개 항목은 ‘사전의료의향서를 작성하는 것은 내가 건강할 때 하는 것이 더 좋을 거 같다.’(3.11±0.52점), ‘사전의료의향서는 나의 가족들이 내가 원하는 치료를 확실하게 알게 해준다.’(3.02±0.58점), ‘나의 가족이나 친구는 내가 의사결정 능력이 없을 때 나를 위해 치료결정을 잘 해 줄 것으로 믿는다.’(3.01점±0.57) 순으로 나타났다. 가장 부정적인 항목은 ‘나는 생의 말에 받을 치료에 대해 이미 선택해 두었다.’로 2.44점(±0.75)이었고, 그 다음 항목으로는 ‘사전의사결정은 나의 가족이 나에 대한 치료를 결정할 때 배 제시키는 역할을 할 것이다.’로 2.63점(±0.70) 이었다.
문항 평균±표준편차 치료 선택의 기회 11.13±2.48 1. 나는 생의 말에 받을 치료에 대해 이미 선택해 두었다. 2.44±0.75 2. 나는 생의 말에 받을 치료를 앞으로 선택할 기회가 있을 것이다. 2.82±0.57 3. 의사는 내가 생의 말 치료를 위해 결정한 것을 고려해서 치료해 줄 것이다. 2.89±0.57 4. 만약 내가 치료결정을 못한다면, 나의 가족에게 내가 받을 치료를 선택할 기회가 주어질 것이다. 2.98±0.59 사전의료의향서가 가족에게 미치는 영향 22.61±5.22 5. 나는 가족이 내가 사전의사결정을 해 놓길 바란다고 생각한다. 2.77±0.68 6. 만약 내가 매우 아파서 의사결정을 할 수 없다면, 내가 받고 싶은 생의 말 치료에 대해 문서화 해 두는 것은 나의 가족이 갈등하는 것을 막아줄 것이다. 2.96±0.57 7. 사전의사결정은 나의 가족이 나에 대한 치료를 결정할 때 배제시키는 역할을 할 것이다. 2.63±0.70 8. 사전의사결정을 통해 생의 말 치료를 확실히 정해두는 것은 나의 가족이 죄책감을 갖는 것을 막아줄 것이다. 2.86±0.63 <표 2> 사전의료의향서에 대한 태도 (N=140)
문항 평균±표준편차 9. 사전의사결정을 통해 생의 말 치료를 확실히 정해두는 것은 나의 가족에게 아무런 영향을 주지 않을 것이다. 2.64±0.74 10. 사전의사결정은 나의 가족이 내야 하는 값비싼 의료비를 막아줄 것이다. 2.96±0.66 11. 사전의사결정은 나의 가족들이 내가 원하는 치료를 확실하게 알게 해 준다. 3.02±0.58 12. 나의 가족은 내가 사전의사결정을 하길 바란다 2.77±0.66 사전의료의향서가 치료에 미치는 영향 9.10±0.53 13. 사전의사결정은 생의 말에 내가 원하는 치료를 받을 수 있게 해 줄 것이다. 2.98±0.50 14. 나의 가족이나 친구는 내가 의사결정 능력을 없을 때, 나를 위해 치료 결정을 잘 해 줄 것이라고 믿는다. 3.01±0.57 15. 사전의사결정을 하는 것은 내가 건강할 때 하는 것이 더 좋을 것 같다. 3.11±0.52 질병의 인식 2.92±0.62 16. 나는 사전의사결정을 작성할 만큼 그렇게 아프지 않다. 2.92±0.62 전체 평균평점 2.86±0.34 전체 평균점수 45.75±5.50 <표 2> 사전의료의향서에 대한 태도 (계속)
구분 실수 % 중증의 가족 기능장애군 18 12.9 중등도의 가족 기능장애군 60 42.9 건강한 가족 기능군 62 44.3 가족기능 평균점수 6.41±2.79 C. 대상자의 가족기능 대상자의 가족기능 점수를 분석한 결과는 다음 <표 3>와 같다. 가족기능(최 대 10점)은 평균 6.41점1(±2.79)으로 나타났다. <표 3 > 가족기능 분류군별 분포 (N=140)
D. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이를 분석한 결과는 <표 4>와 같다. 대상자의 일반적인 특성인 성별, 연령, 종교유무, 교육수준, 결혼 상태, 현재 동거인, 한 달 수입, 만성질환 여부, 사전의료의향서 작성 의사, 사전의료의향서 결정 형태에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이는 통계적으로 유의한 차 이를 보이지 않는 것으로 나타났다. 그러나 대상자 스스로 지각하는 건강상태 에 따라서는 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F=4.58, p=.012). 집단 간 차이를 확인하기 위하여 Scheffe를 통한 사후검증 결과, 주관적 건강상 태를 7～10점으로 답한 군이 4～6점으로 답한 군보다 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적으로 나타나 지각하는 건강상태가 좋을수록 사전의료의향서에 대 한 태도가 긍정적인 것으로 나타났다.
특성 구분 사전의료의향서에 대한 태도 F/t(p) Post hoc 실수 평균±표준편차 성별 남성 72 45.28±5.32 1.05(.297) -여성 68 46.25±5.67 0.07(.934) -연령 70세 미만 36 45.89±3.39 70-75세 68 45.57±5.60 75세 초과 36 45.94±6.94 -종교 없음 55 44.69±5.31 -1.85(.066) 있음 85 46.44±5.54 교육 수준 고졸미만 31 45.16±6.87 0.58(.571) -고졸이상 109 45.92±5.06 결혼 상태 미혼/사별 22 45.14±5.50 0.57(.570) -기혼 118 45.86±5.51 현재 동거인 독거 22 45.14±5.50 0.57(.570) -가족들과 함께 118 45.86±5.51 <표 4> 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 (N=140)
특성 구분 사전의료의향서에 대한 태도 F/t(p) Post hoc 실수 평균±표준편차 한 달 수입 100-200만원 61 45.16±6.76 048(.697) -200-300만 미만 34 46.53±3.63 300-400만 미만 28 46.04±3.93 400만원 이상 34 45.82±5.91 만성질환 유무 있다 72 45.40±5.74 077(.444) 없다 68 46.12±5.24 사전의료 의향서 작성의사 있다 99 46.27±5.53 1.77(.080) -없다 41 44.49±5.26 사전의료 의향서 결정 형태 스스로(단독) 결정 40 45.83±5.57 008(.936) -가족과 상의 100 45.72±5.49 지각하는 건강상태 1점~3점 a 5 41.80±8.04 4.58(.012) b<c 4점~6점 b 48 44.33±5.63 7점~10점 c 87 46.76±5.04 <표 4> 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 (계속)
구분 사전의료의향서에 대한 태도 F/t(p) Post hoc 실수 평균±표준편차 중증의 가족 기능장애군 a 18 42.39±7.61 5.85 (.004) a<b,c 중등도의 가족 기능장애군 b 60 45.33±4.66 건강한 가족 기능군 c 62 47.13±5.13 전체 140 45.76±9.91 E. 가족기능 분류군별 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 대상자의 가족기능 분류군별 사전의료의향서에 대한 태도의 차이를 분석한 결과는 <표 5>과 같다. 대상자의 가족기능에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이는 통계적으 로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(F=5.85, p<=.004). Post hoc 분석결과 심한 가족기능장애군보다 중등도의 가족기능장애군과 건강한 가족 기능군이 사 전의료의향서에 대한 태도가 유의한 차이가 있는 것으로 나타났으며, 중증의 가족기능장애군보다 중등도의 가족기능장애군과 건강한 가족기능군이 사전의료 의향서에 대한 태도가 긍정적으로 나타났다. <표 5> 가족기능 분류군별 사전의료의향서에 대한 태도의 차이 (N=140)
구분 사전의료의향서에 대한 태도 가족기능 사전의료의향서에 대한 태도 1 가족 기능 .29 1 (.001) F. 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 간 상관관계 대상자의 사전의료의향<vy서에 대한 태도와 가족기능 간 상관관계를 분석 한 결과는 <표 6>과 같다. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능(r=.29, p=.001)간 양의 상 관관계가 나타났다. <표 6> 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능 간 상관관계 (N=140)
Ⅴ. 논의
본 연구는 지역사회 노인의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능의 정도 를 파악하고, 이들 변수간의 상관관계를 알아봄으로써 사전의료의향서의 작성 활성화를 높이기 위한 기초자료로 활용하고자 시도되었다. 본 연구 결과에 대 한 논의는 다음과 같다. 본 연구대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는(최대 64점) 평균 45.76점 (±9.91)으로 긍정적인 태도를 보이는 것으로 나타났으며 동일한 도구를 사용한 선행연구 결과(이혜림, 2012; 이민혜, 2014; 서유리, 2017)와도 유사하게 긍정적 인 것으로 나타났는데 이는 선행연구 대상자들의 연령대 역시 70대 초반으로 이 연령대에서는 스스로 죽음을 준비하는 것이 필요하다고 생각하고 있음을 알 수 있다(서유리, 2017). 본 연구 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도가 연구대상자의 연령, 종교, 교육수준, 결혼 상태나 만성질환여부 등에 따라서는 유의한 차이를 보이지 않 았으나 대상자가 지각하는 건강상태가 좋을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적인 것으로 나타났다. 이는 주관적 건강상태가 양호한 상태에 있을 때 사전의료의향서에 대한 정보를 제공하고 이를 준비하도록 하는 것이 필요할 것 으로 본다. 선행연구에서는 낮은 연령, 높은 소득과 교육수준 그리고 종교가 있는 대상 자가 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적인 연구와(이혜림, 2012; 최성실, 2016; 편혜준, 2012) 고졸이 대졸이상과 중졸이하보다 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적인(정승윤, 2014)연구가 있었으나 본 연구에서는 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도의 차이를 보이지 않았다. 이 결과는 사전의 료의향서에 대한 태도가 대상자가 처한 상황과 여러 일반적 특성이 맞물려 결정도는 것(이혜림, 박연옥, 2014)으로 선행연구 결과와 차이를 보인 것으로 해 석된다. 본 연구대상자의 대부분(70.7%)은 사전의료의향서에 대한 작성의사를 갖고 있었는데 이 결과는 당해연도의 70.6% 조사결과(김명숙, 강문희, 김연옥, 2018)와 비슷하고, 54∼55%(이선화, 2014; 편혜준, 2012)인 5년 전 보다는 긍정 적 작성의지를 갖고 있다. 이처럼 사전의료의향서에 대한 작성의지가 높아진 이유는 지역사회 노인에게 김 할머니 연명치료 중단 사건과 김수환 추기경의 선종의 영향으로 품위있게 죽을 권리 그리고 존엄사 등 죽음에 대한 언론과 대 충매체의 노출 빈도가 증가하여 사전의료의향서에 대해 현실적으로 받아들였기 때문으로 사료된다. 그러므로 웰다잉법인 ‘호스피스 ․완화의료 및 임종 과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법’이 도입 된 2018년 지금 다른 대상자보다 사전의료의향서를 현실적으로 받아들이고 작성하고자 하는 의사가 있는 지역사 회 노인에게 사전의료의향서는 적용가능성이 높은 집단이며, 사전의료의향서에 대한 긍정적 태도를 높이면 작성이 높아질 것으로 보인다. 사전의료의향서는 19세 이상의 사람은 누구나 작성가능 한 것으로. 인터넷에 국립연명의료관리기 관(www.lst.go.kr) 검색하면 지역별 사전의료의향서 등록기관과 사전의료의향 서 작성 시 유의사항 등이 자세히 나와 있다(국립연명의료관리기관, 2018). 가 까운 사전연명의료의향서 등록기관을 방문하여 신분증으로 본인 확인을 하면 사전의료의향서를 작성 할 수 있다. 사전의료의향서에 대한 태도를 세부항목별로 살펴보면, 가장 긍정적인 태도 를 보였던 3개 항목은 ‘사전의료의향서를 작성하는 것은 내가 건강할 때 하는 것이 더 좋을 것 같다.’(3.11±0.52점), ‘사전의료의향서는 나의 가족들이 내가 원하는 치료를 확실하게 알게 해준다.’(3.02점±0.58), ‘나의 가족이나 친구는 내 가 의사결정 능력이 없을 때 나를 위해 치료 결정을 잘 해 줄 것이라고 믿는 다.’(3.01점±0.57) 순으로 나타났다. 긍정적인 태도를 보였던 첫 번째 항목에서 사전의료의향서는 본인이 건강할 때 작성하길 원하는 것을 알 수 있다. 이 결과는 본인이 의식이 있고 판단력이
있을 때 사전의료의향서를 작성하기 원하며, 자신의 의학적 결정이 반영된 방 법이나 절차로 죽음을 맞이하길 희망하고 있음으로(이미숙, 2017) 풀이되며, 이 것은 선행연구(이미숙, 2017; 최성실, 2016)와 일치한다. 따라서 보건소나 노인 복지관 그리고 노인대학 등을 방문하는 건강한 대상자들을 대상으로 사전의료 의향서에 대한 정보를 제공하고 교육하는 것이 필요할 것으로 보인다. 두 번째 ‘사전의료의향서는 나의 가족들이 내가 원하는 치료를 확실하게 알게 해준다.’ 항목으로 본인이 원하는 의학적 판단이 존중받기 원하며 사전의료의향서를 작 성함으로써 존중 받을 수 있을 것이라는 믿음이 강하다는 것을 알 수 있다(이 민혜, 2014). 이처럼 사전의료의향서는 자신의 의사결정능력을 상실하여도 생의 마지막 치료가 사전에 원했던 대로 치료받게 한다(Silveira, Kim, & Langa, 2010). 세 번째 ‘나의 가족이나 친구는 내가 의사결정 능력이 없을 때 나를 위 해 치료 결정을 잘 해 줄 것이라고 믿는다’ 항목은 판단 불능의 상태에서 노인 을 가장 잘 알아 노인이 원하는 치료방향을 알고 의료관련 결정을 내릴 수 있 는 대리인으로 가족이나 친구를 긍정적으로 생각하고 있는 것으로 판단된다. 사전의료의향서에 대한 가장 부정적인 태도를 보였던 항목은 ‘나는 생의 말 에 받을 치료에 대해 이미 선택해 두었다.’로 평균 2.44점이었다. 이는 사전의료 의향서에 대한 지식부족과 필요한 서식을 접하기 어렵다는 점이 그 주요한 요 인(perkins, 2000; 김수현, 2010)일 것이다. 따라서 지역보건소나 노인회관등 노 인들이 자주 이용하는 장소에 사전의료의향서에 대한 서식지와 함께 정보를 제 공하여 사전의료의향에 대해 평소 생각할 수 있는 기회를 제공하는 것도 필요 하다고 본다. 가족을 중시하는 한국사회에서 의료 관련 결정 시 가족이 최선의 결정을 내 려줄 것이라 믿기 때문에 가족이 주체가 되는 경우가 대부분이며(홍성애, 2010) 가족을 통해 의사결정을 하는 경우가 많다(고윤석 등, 2011). 이에 본 연구에서 대상자의 가족기능(최대 10점)을 살펴본 결과 평균6.41점(±2.79)으로 ‘건강한 가 족기능군이 62명(44.3%), 중등도의 가족기능 장애군은 60명(42.9%) 그리고 중 증의 가족기능 장애군은 18명(12.9%)으로 나타났다. 가족기능에 따른 사전의료
의향서에 대한 태도의 차이를 살펴본 결과, 가족 기능장애가 심한 군에서 사전 의료의향서에 대한 태도 점수가 유의하게 낮았다. 이러한 결과는 가족을 중시 하는 한국사회에서 연명의료 중단, 임종과 관련된 사전의사결정에서 가족의 상 호 협력적인 역할이 중요(이선화, 2014)한데 가족 상호간의 적응력, 협력성, 성 장성, 애정성, 해결성이 낮은 가족군에서 가족 간의 의견 불일치 그리고 사전의 료의향서 작성 시 지목되는 대리인인 가족에 대해 부정적인 반응을 보여주므로 의료관련 결정시 자신보다 가족이 최선의 결정을 내려 줄 거라는 믿음이 없는 것으로 판단된다. 즉 가족기능이 좋은 경우 자신이 결정한 것을 가족이 충분 하게 고려하여 따라줄 것이라 믿고, 가족이 겪을 신체적, 정신적 부담감과 갈등 을 덜어주기 위해서 사전의료의향서에 대해 긍정적인 태도를 가진다(이민혜, 2014)는 선행연구 결과로 설명할 수 있다. 대상자의 41.4%가 가족과 꼭 상의하여 사전의료의향서를 결정하기 원하고 필요시 가족과 상의도 30%에 달해 지역사회 노인의 사전의료의향서 결정시 ‘가족’이 중요하다는 것을 알 수 있다. 이처럼 가족은 나의 가치관 및 희망을 잘 반영할 수 있어 사전의료의향서 작성과정에 중요한 역할을 담당하며(박수 민, 2013), 사전의료의향서 결정 시 가족에 대한 의존도가 매우 높다(김보배, 2009). 따라서 사전의료의향서에 대한 교육을 시작할 때 가족과 함께 삶과 죽 음에 대해 이야기하며 사전의료의향서에 대해 논의할 수 있도록 하여야한다. 연구대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능과의 상관관계를 살펴 본 결과 가족기능은 사전의사결정에 대한 태도(r=.29,p<.001)와 양의 상관관계 가 있는 것으로 나타나 가족 기능 점수가 높을수록 사전의료의향서에 대한 태 도가 좋은 것으로 나타났다. 이는 의사결정시 가족과 함께 결정하는 것을 중시 하는 사회문화적 특성이 반영된 결과이다(McLaughlin & Braun).
이상 논의결과로 우리나라는 가족을 공동운명체로 여기는 유교주의 문화에 서 본인 보다는 보호자인 가족의 결정을 중시하는 경향 때문인 것으로 풀이되 어(김애리, 2016) 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도 간에 관련 있다는 것 을 알 수 있다.
가족을 중시하는 한국사회에서 연명의료 중단, 임종과 관련된 의사결정에서 가족의 상호 협력적인 역할이 중요하기 때문에 대부분 가족이 치료적 의사결정 을 하기를 원하고 있다(이금주, 2017). 그러므로 사전의료의향에 대한 의사결정 을 교육 시 노인 개인별 접근과 함께 가족과 함께 교육하는 것도 필요하다고 생각된다. 또한 방문간호사 등 지역사회 간호사를 활용하여 사전의료의향서에 대한 정기적인 강의로 정보를 제공하면 사전의료의향서에 대한 작성이 높아질 것으로 보인다.
Ⅵ. 결론 및 제언
본 연구는 지역사회 노인에게 사전의료의향서에 대한 긍정적인 태도를 제공 하기 위한 기초자료를 확보하기 위해 지역사회 노인의 가족기능과 사전의료의 향서에 대한 태도 간의 관계를 파악하기 위해 시도하였다. 본 연구목적을 이해하고 동의한 경기도 거주 65세 이상 노인 대상자 145명 을 대상으로 구조화된 설문지를 이용하여 2017년 12월 25일부터 2018년 1월 20 일까지 자료를 수집하였다. 1. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도는 평균 45.75점(±5.50)(최대 64점) 으로 비교적 긍정적 태도를 보였다. 이를 하위영역별로 살펴보면 「사전의료의 향서가 가족에게 미치는 영향」 22.61점(±5.22)으로 가장 높았고, 「치료선택의 기회」 11.13점(±2.48), 「사전의료의향서가 치료에 미치는 영향」9.10점(±1.59), 「질병의 인식」 2.92점(±0.62) 순으로 나타났다. 2. 대상자의 가족기능 정도는 평균 6.41점(±2.79)(최대 10점)으로 주관적 건 강상태가 비교적 좋은 수준이었다. 이를 기능별로 살펴보면 44.3%로 가장 많은 분포를 차지한 「건강한 가족 기능군」이 9.19점(±0.05), 그 다음이 42.9%를 차 지한 「중등도의 가족기능장애군」4.87점(±0.60), 12.9%를 차지한 「심한 가족 기능 장애군」이 2점(±1.14) 순으로 나타났다. 3. 대상자의 일반적 특성에 따른 사전의료의향서에 대한 태도에 대한 유의한 차이는 없었지만 지각하는 건강상태가 높을수록 사전의료의향서에 대한 태도가 긍정적으로 나타났다(F=4.58, p=.012).4. 대상자의 가족기능에 따른 사전의료의향서에 대한 태도는 심한 가족기능 장애군에서 사전의료의향서에 대한 태도가 유의하게 부정적인으로 나타났다 (F=5.85, p=.004). 5. 대상자의 사전의료의향서에 대한 태도와 가족기능은(r=.29, p=.001) 유의 한 양의 상관관계를 나타났다. 이상의 연구결과를 종합하면 지역사회 노인에게 사전의료의향서에 대한 태 도와 가족기능 간의 관계가 있었으므로 노인의 사전의료의향서에 대한 긍정적 태도를 높이기 위한 기초자료를 제공할 수 있을 것으로 사료된다. 이상의 연구 결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 1) 본 연구는 지역사회 노인을 대상으로 한 사전의료의향서에 대한 태도에 관한 연구로 병원 외래환자 및 입원환자를 대상으로 확대하여 연구할 것을 제 언한다. 2) 대상자에게 사전의료의향서에 대한 충분한 정보를 제공하기 위해 교육과 상담을 시행할 전문인력 양성이 필요함을 제언한다. 3) 가족기능과 사전의료의향서에 대한 태도에 양의 상관관계가 있으므로 가 족과 함께 사전의료의향에 대해 논의할 수 있는 환경을 만들기 위한 방안이 필 요함을 제언한다.
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